EL YESO DE TOBRUK

(Post dedicado a mis grandes amigos y compañeros de trabajo, Reyes y Manuel, para que por una vez no se aburran mucho leyendo mi blog)

La irrupción de las armas de fuego en el campo de batalla lo cambió todo. No sólo en tácticas y estrategia, sino también en la faceta humana de la guerra, la psicología del combatiente, su logística, y cómo no, en la medicina militar.

La progresiva mejora de las mismas, así como de sus proyectiles, fueron asegurando que las heridas que causaban se fuesen complicando en su tratamiento y evolución. En un principio, causadas por la gran masa de los proyectiles esféricos de plomo usados, complicado con la terrible precisión y mayor velocidad de la bala Minié; hasta llegar a finales del siglo XIX y del siglo XX, con las pólvoras sin humo, el cartucho metálico, y los proyectiles mucho más pequeños pero dotados con una gran velocidad al impactar contra el blanco. Y eso hablando solamente de armas ligeras, que si en la ecuación metemos la evolución de la artillería, encontramos cuadros lesionales más desoladores y temibles.

Evolución, de izquierda a derecha: calibre .678 de mosquete napoleónico, bala Minié cal. 58, 7x57 mm de Mauser español, 7,62x51mm NATO y 5,56x45mm NATO.

En un principio, con la panoplia de armas blancas, las heridas, ya fuese de tipo cortante, corto-punzante, o las más comunes corto-contundentes; se beneficiaban de una adecuada limpieza (por ejemplo, en las legiones romanas, el agua y el acetum, hacían maravillas) junto con una sutura casi inmediata de las mismas (lo que en medicina se conoce como sutura primaria o cicatrización por primera intención). Pero con las armas de fuego, y sobre todo a lo largo de su desarrollo continuado, no siempre, era la mejor opción.

Todos los que hemos visto heridas por arma de fuego en tejidos del cuerpo humano o animal, no dejamos de asombrarnos del brutal potencial lesivo que tienen proyectiles en teoría tan pequeños y apariencia inofensivos. Los tejidos son contundidos a distancia, los huesos estallados y vaciados de su médula, las vísceras huecas reventadas y las macizas desgarradas como por la acción de alguna zarpa gigantesca de un monstruo mitológico…y por si las lesiones fueran poco, siempre está el omnipresente peligro de la infección. 

Las bacterias admiten un gran número de clasificaciones en medicina. Una de la más socorrida es dividirlas en aerobias y anaerobias. Las primeras precisan de un ambiente en  rico oxígeno para colonizar y multiplicarse en un tejido abierto al exterior por la acción de un traumatismo. Sin embargo, su gran crecimiento termina por lesionar de forma irremediable el tejido sobre el que asientan, dificultando la fuente principal de oxígeno, que es el aporte sanguíneo. Y si éstas son peligrosas, sobre todo si pasan al torrente sanguíneo y se ponen a colonizar a distancia, las siguientes son aún peores: las anaerobias. Estas viven bien felices sin nada de oxígeno, y no colonizan de forma tan violenta. Pero hacen trampa: emiten una serie de toxinas que lesionan aún más el tejido, con el fin de favorecer un ambiente más propicio a su existencia. Y dichas toxinas acaban por pasar al torrente circulatorio, ocasionando graves daños en las células de muchos órganos, como el hígado, los riñones o el cerebro, por poner ejemplos. No existen infecciones “puras”, por decirlo así, de unas u otras; sino que se trata de una afectación por zonas. Al organismo, sin son galgos puros o podencos de raza le da igual, pues se ve seriamente afectado, en una situación límite, y donde los recursos que tiene para defenderse de las infecciones se ven seriamente sobrepasados, ya sea por la septicemia, el shock endotóxico que provocan las toxinas de las anaerobias, o lo más común, una combinación de ambas.

Clostridium Perfringens, uno de los grandes protagonistas de las gangrenas.

A finales del siglo XIX, un cirujano austriaco, Friedrich Albert Von Zenker, realizó diversas investigaciones sobre el tema. Causó heridas a diversos animales domésticos, y posteriormente las contaminó con tierra, secreciones, materia fecal, etc. Observó que la mortalidad por infecciones, en aquellos a los que suturaba primariamente era enorme; pero si dejaba la herida evolucionar abierta, sólo con una limpieza con desinfectante, la supervivencia tampoco mejoraba mucho. Sin embargo, ésta sí que se beneficiaba de un extirpación quirúrgica del tejido dañado, llevándose también una “zona de seguridad” de tejido sano adyacente (respetando grandes vasos y nervios, por supuesto). Fue una gran revolución en la medicina, y tal, que todavía se usa, y muy ampliamente, el término de practicar “un Friedrich” para dicha actuación terapéutica.

Friedrich Von Zemker

No fue el único avance en ese sentido. La guerra de Crimea (1853 – 1856) fue uno de los conflictos más importantes del S. XIX, no por sus resultados finales, sino por la aparición de una serie de técnicas y tácticas que supusieron la desaparición del modo de guerrear habitual desde el s. XVII. De la gran precisión y rapidez de tiro de los nuevos fusiles de pistón y bala minié, hasta la influencia de la artillería, las trincheras o el tratamiento de los heridos. Nikolay Ivanovich Pigoroff hizo aportaciones muy importantes a la medicina, desde técnicas avanzadas de amputación, pasando por el desarrollo de la anestesia hasta la realización de curas oclusivas de las heridas usando moldes de yeso. Si te han escayolado alguna vez por una fractura, dale las gracias: una parte muy importante de la técnica la comenzó a desarrollar este médico ruso.

Hospital militar de británico en Crimea. Refleja la gran labor de Florence Nighthingale.

Nikolay Pigoroff, en sus últimos años.

La cura oclusiva parecía, en principio, contraproducente. En teoría favorecería el crecimiento de bacterias anaerobias, empeorando el cuadro. Pues era lo contrario, protegía una herida ya limpiada de suciedades consiguientes, y el uso de diversos absorbentes incorporados a la escayola absorbía los exudados de las heridas, extraordinario caldo de cultivo bacteriano, depositándolos en un soporte sólido, favoreciendo así la higiene de las lesiones. Publicaría los resultados en la revista Klinische Chirurgie, de Leipzig; donde el alemán Ernst Von Bergmann aprendería el método, que usaría con gran resultado en la guerra franco prusiana de 1870. Sin embargo, en su tiempo, la paternidad del método se la quedaría el francés Louis Leopold Ollier, merced a su gran labor divulgadora a niveles académicos. Además, Ollier se haría muy famoso en le mundo de la medicina por una anécdota bien curiosa. Fue condecorado con la Legión de Honor, que le impuso el presidente de la república, François Sadi Carnot, el 24 de junio de 1894, y justo después del banquete del acto, mientras paseaba en calesa por Lyon, el anarquista italiano Sante Jerónimo Caserio lo apuñaló repetidas veces. Se encontró así Ollier teniendo que practicar, de emergencia, una operación del presidente que le había condecorado momentos antes. Por desgracia, Carnot, moriría de resultas de sus heridas.

Leopold Ollier.

El asesinato de Carnot.

La primera guerra mundial, y su altísimo porcentaje de lesiones causadas por artillería de todo calibre y tipo puso a prueba ambos métodos, y la mejora de los mismos. Aparte del propio daño a tejido tisular, muchas se asociaban terribles fracturas abiertas con esquirlas óseas, que dificultaban aún más el tratamiento. Sería el doctor norteamericano, Winnet Orr, quien mejoraría el método. Tras limpieza de la herida, el hueso lesionado se traccionaría de forma continuada, se trataría quirúrgicamente la herida, para luego rellenarla de grasa vaselinada, algodón seco, y enyesado inmediato de la extremidad. Los casos con resultados favorables se dispararon.

Winnet Orr.

Y en esas llegamos los españoles, y mira que no aprendemos. Aventura militar con Francia, significa escaldadura segura, y en el siglo XX, volvimos a tener otra: Marruecos. Tras muchos vaivenes diplomáticos, el 3 de octubre de 1904 firmamos con los franceses la Declaración y convenios relativos a Marruecos¸ acuerdo que no dejaría de ser secreto en 1912. Se establecían con él, las líneas maestras del Protectorado sobre Marruecos, y ahí, nos timaron a base de bien. Francia se quedó con la mejor parte, la más llana, rica y pacífica; y a nosotros, nos encargaron llevar la más inhóspita, pobre, montañosa y levantisca, aunque eso sí, nos lo endulzaron con probables beneficios de posibles explotaciones mineras.

El enemigo, con permiso de los Boer, era el mejor fusilero ligero de toda África. Gente dura, de montaña, orgullosa y que llevaba el combate en la sangre. Sus propiedades más valiosas: la fusila, la mujera y la cácara  (la cabra), y no siempre por este orden…y excelentes tiradores y emboscadores desde los nueve años. Estaba claro que lo íbamos a pasar mal.

Fusileros rifeños.

La sanidad española del ejército de África, en aquellos primeros años de la década de los 20 no iba muy rezagada respecto al desastre del resto del ejército. Algunos buenos profesionales, pero mucha corrupción, y escasos recursos. Así que los buenos aguzaron el ingenio, y una vez empezaron las hostilidades con las fuerzas de Abd-El-Krim, y se llenaron los hospitales militares de heridos, las buenas técnicas y que requiriesen pocos medios, eran de elección. Los médicos militares españoles mejorarían la cura oclusiva de forma extraordinaria, uniendo lo mejor del Friedrich con las técnicas de Orr. Además, se dieron cuenta que en climas secos y muy cálidos funcionaba aún mejor de lo pensado. Y la omnipresencia de las moscas y sus larvas no parecían empeorar, sino todo lo contrario. Descubrieron que si la limpieza y asepsia de la herida eran buenas, las larvas de mosca (en su inmensa mayoría, del género Callíphora, la popular mosca azul o verde de la carne) devoraban las zonas necróticas, respetando las sanas; resultados que Baer publicaría ya en 1930. 

Evacuación de militares heridos a lomos de mula. Más eficaz de lo que parece en terrenos montañosos...

Calliphora Vomitoria.

Estas técnicas se volverían a aplicar a los heridos de la revolución de octubre de 1934, y llevarían a que un famoso y respetado cirujano militar, Manuel Bastos Ansart, publicase a principios de 1936 un pequeño, pero enormemente útil libro: “Las heridas por arma de fuego”, que se convertiría en el libro de referencia de cualquier médico militar en el siguiente conflicto que nos asoló: la Guerra Civil Española.

Manuel Bastos Ansart...

...y su famoso libro.

En 1936, viendo ya que el típico levantamiento decimonónico de espadones, estilo siglo XIX, que de manera periódica sufría España, se había transformado en una brutal guerra civil, ambos bandos tuvieron que construir, casi desde cero, un ejército moderno propio. Y los servicios y técnicas de la sanidad militar, no fueron ajenas a tal hecho. Y aquí entra el último protagonista de la historia: un médico catalán de nombre Joseph Trueta i Raspall.

Josep Trueta i Raspall

Su artículo de 1938, tratamiento actual de las fracturas de guerra, alcanzaría enorme fama, y establecería el estándar definitivo de este tipo de técnicas terapéuticas. Trueta siempre negó que fuese el padre de lo que pasaría a ser el conocido como “método español”, y que en medicina, sería llamado como Método Orr – Bastos – Trueta. Su labor fue indudable, pues aprovechando los conocimientos existentes, los compiló mejoró y estableció un protocolo útil, coherente y fácil de aplicar.

El método es el siguiente: lo primero, el Friedrich de la herida, que debe ser realizado con gran asepsia e higiene, y es fundamental que se haga bien para evitar complicaciones posteriores. A continuación, y sin suturar se rellenaba de gasa vaselinada (luego se vio que con una gasa seca estéril iba aún mejor), y se dejaba un par de días. Luego, se levantaba el apósito, se trataba la infección si la había, y se cruentizaba el tejido (es decir, se escinden bordes secos de los planos), y se procedía a la inmovilización con yeso, según técnica de Orr. Esta inmovilización iba precedida de una tracción anatómica correcta si había fractura previa; y debía, incluso extenderse a articulación distal y proximal a la herida. Dos a tres días después, se retiraba el yeso, y se observaba la herida, su aspecto era horrible: sucio, maloliente, con líquido sanioso (es decir, término médico que quiere decir que se parece al líquido que rezuma el wáter atascado de un macroconcierto después de varios días sin ser limpiado…), y en ciertos climas, hasta con gusanos. Pero bastaba con limpiar la herida con suero fisiológico esterilizado, y aplicar antiséptico, para ver que la realidad era otra: debajo de ese desastre aparente, había un tejido de granulación sano, rosado, bien mamelonado y con vigor suficiente para seguir cicatrizando. La limpieza y el yeso se iban así repitiendo hasta la correcta cicatrización.

Ambos bandos usaron el método mejorado de Trueta, con unos resultados innegables. Casi al final de la guerra, Trueta tuvo que exiliarse a Francia, a través de la frontera de norte que le quedaba a la República, Cataluña. Y con él, un gran número de heridos tratados con su método, y aquí sobrevino un desastre. Cierto es que algunos habían sido mal tratados y con defectos en la aplicación de las directrices de Trueta, pero la mayoría evolucionaban favorablemente. Sin embargo, era normal que los vendajes de yeso oliesen muy mal los primeros días, lo que motivó que los médicos franceses los levantasen y se encontrasen con el panorama inicial descrito. Con su habitual chovinismo, y echando pestes de lo primitivos que eran los médicos españoles, se pusieron a practicar amputaciones en serie, en miembros y pacientes que evolucionaban perfectamente, pese a las airadas protestas de los médicos y sanitarios españoles que acompañaban a los heridos. Curiosamente, y años después, en 1944, y tras ver su utilidad, varios facultativos franceses castrenses (como Perves, Moruan y Renon lo impulsarían de forma decidida y hablarían maravillas del mismo…

Refugiados de la República entrando en Francia. Vae Victis...

Trueta terminó, en 1939, emigrando a Gran Bretaña. Allí, en la Universidad de Oxford trabajaría para uno de sus antiguos maestros, el influyente Doctor Galdestone, que quedaría encantado con la facilidad y resultados del método. Ayudaría a Trueta a publicar su obra en inglés, con el título “Treatment of war wounds and fractures”, y la daría a conocer, con gran insistencia, entre la sanidad militar británica. Renuentes al principio, fue probarla y aplicarla a gran número de heridos.

La tarea que realizaron Trueta y Galdestone para los aliados, la realizarían Jimeno Vidal y Kart Franz, en Viena, para los alemanes. Y con el tiempo, la usarían aún más que los propios aliados, daba la situación de desesperación de sus frentes de guerra según transcurría la 2ª Guerra Mundial. 

Jimeno Vidal.

   Y aquí, necesariamente, hay que hacer un inciso. Recordad que estas técnicas se aplican en un momento en el cual los antibióticos, o bien son desconocidos o están en sus inicios. El primero, las sulfamidas, no comenzaron a ser sintetizadas hasta 1932 – 1935 por la Bayer, bajo la dirección de Dogmak. Sin embargo, su espectro de actuación no era muy amplio, eran caras, y su toxicidad era elevada. La penicilina, pese a ser descubierta por Fleming en 1928, era muy complicada de producir, y se usaba sólo en investigación. No sería hasta la década de los 40, y gracias a las investigaciones de Florey y Chain (que recibirían el Nobel de medicina, conjuntamente con Fleming), que se podría fabricar en gran cantidad (como anécdota, el precio de fabricación por dosis en 1940 era de varios miles de dólares, en 1943, de 20 dólares, y en 1946, de 0,55$). Sin embargo, los alemanes sólo dispondrían de las primeras, y en escasas cantidades.

Los premios Nobel de medicina de 1945.

Y a todo esto, no hemos mencionado Tobruk…ni mucha falta que hace. La técnica Orr – Bastos - Trueta, para abril de 1941 que es cuando comenzó el asedio de Tobruk por las fuerzas italo-germanas del Norte de África, era bien conocida en ambos bandos. Y serían los periodistas ingleses, en especial los de la BBC, que hablando con los heridos, constatarían y darían una publicidad desmedida al método, calificando de “yeso milagroso” a la cura que permitía volver con rapidez a los soldados al frente, y les salvaba de infecciones y amputaciones, tan frecuentes en otras guerras.

Tropas de la 70th Infantry Division en Tobruk.

El método no es la panacea universal, y tiene sus defectos. El menor, es el desagradable hedor a queso putrefacto del vendaje enyesado, que parece indicar al que no lo conoce la existencia de una temible gangrena gaseosa (Trueta, en sus conferencias en Inglaterra, acuñaría la famosa expresión de “not all cheese that smells bad is a bad cheese”). Se aplicaría en el yeso levadura de cerveza para contrarrestarlo, aunque autores actuales, como el antiguo jefe del servicio de cirugía militar del Hospital Gómez Ulla, el Dr. D. Juan Moral Torres, recomendarían el uso de suero glucosado al 10% en el yeso, por su mayor eficacia. Entre los mayores está la dificultad de vigilar la herida, la gran pérdida de masa muscular que la escisión quirúrgica precisa, y la aparición de retardos de consolidación o la temible pseudoartrosis (es decir, que el hueso no suelda con tejido óseo, sino cartilaginoso, lo que provoca la aparición de una articulación “falsa” con notables efectos en la correcta movilidad de la extremidad afectada). La aparición y disponibilidad de los antibióticos modernos, así como la mejora de las técnicas quirúrgicas vasculares y ortopédicas, han disminuido en gran medida el número de pacientes a los que se les elige aplicarles la técnica.

Sin embargo, eso no quiere decir que sea obsoleta, o como algunos sugieren, sólo aplicable en las condiciones extremas de los conflictos. Bien aplicada sigue siendo enormemente útil, y el hecho de encontrarla en todo tratado de cirugía militar que se precie, y que sea aplicada por cualquier servicio de cirugía militar, de cualquier ejército del mundo, auguran, que todavía le quedan muchos años, y por desgracia, muchos conflictos donde seguir demostrando su incontestable utilidad.

Sello conmemorativo del centenario del nacimiento del Dr. Trueta.